A Justiça do Rio Grande do Norte determinou que a Unimed custeasse a cirurgia de urgência de um paciente com problemas renais, mesmo durante a carência contratual. Entenda o caso.
O caso: cirurgia de urgência negada por carência
O autor havia contratado o plano recentemente e ainda cumpria as carências contratuais. Essas carências limitavam a realização de exames complexos, internações e cirurgias.
Ocorre que, dias após contratar o plano de saúde da UNIMED, o autor apresentou cálculo na pelve renal esquerda. O quadro ocasionou diversas obstruções, associadas a processos infecciosos e inflamatórios subjacentes. Por isso, ele precisava de intervenção cirúrgica imediata.
Diante do quadro, o autor recebeu atendimento na urgência da UNIMED. Contudo, a operadora NEGOU a autorização da cirurgia e da colocação de cateteres, sob o argumento de que o plano estava “em carência contratual”.
A ação com pedido liminar contra a Unimed
Desesperada, a esposa do autor entrou em contato com nosso escritório. Após analisar a documentação, a equipe optou por ingressar com uma ação CONTRA A UNIMED, COM PEDIDO LIMINAR, diante da urgência e da necessidade do caso.
No processo, alegamos que a situação era de urgência e/ou emergência e colocava em risco a vida do paciente. Nesses casos, o prazo máximo de carência CAI para 24 horas. Portanto, a NEGATIVA era ABUSIVA.
O que diz a lei sobre carência em cirurgia de urgência
A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, prevê expressamente esse limite. Veja o que diz o art. 12, inciso V, alínea “c”:
“c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”
Além disso, o art. 35-C da mesma lei torna obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
“I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;”
A liminar e a multa fixada
Ao receber o processo, o juiz DEFERIU A LIMINAR. Assim, determinou que a UNIMED realizasse IMEDIATAMENTE os procedimentos necessários à estabilização e à garantia da saúde do autor, inclusive a internação necessária. A decisão fixou multa de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento.
Se você precisa realizar algum procedimento ou cirurgia pelo plano de saúde e a operadora nega de forma abusiva, por carência contratual, entre em contato conosco. Temos uma equipe pronta para ajudar com a informação de que você precisa.
Processo 0835994-95.2019.8.20.5001 @tjrn
