Limite de coparticipação: Justiça manda plano de saúde cobrar no máximo uma mensalidade por mês.

O boleto da coparticipação chegou maior que a mensalidade do plano. No mês seguinte, de novo. Para quem faz tratamento contínuo, como as terapias de uma criança com autismo, essa conta vira bola de neve, e logo a família se vê diante de uma escolha que ninguém deveria fazer: pagar o plano ou manter o tratamento. Porém, existe limite de coparticipação no plano de saúde, e a Justiça tem obrigado as operadoras a respeitá-lo.

Limite de coparticipação: a Justiça barrou cobrança maior que a mensalidade

Em 27 de outubro de 2026, a Justiça de Minas Gerais, em Belo Horizonte, analisou o pedido de uma família cujo filho, uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), faz tratamento multidisciplinar contínuo e intensivo: fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia com os métodos ABA e Denver, fisioterapia, musicoterapia, psicomotricidade e natação.

A família pagava os profissionais e pedia o reembolso ao plano. No entanto, na hora de reembolsar, a operadora retinha a coparticipação. A mensalidade girava em torno de R$ 350, mas a retenção chegou a passar de R$ 880 em um único mês, mais que o dobro do próprio plano.

O que a liminar determinou sobre o limite de coparticipação

O juiz concedeu a tutela de urgência, a chamada liminar, e determinou que a operadora:

Para o juízo, a cobrança de valores elevados em um tratamento contínuo e indispensável desvirtua a função da coparticipação, que é moderar o uso do plano, e a transforma em barreira econômica capaz de interromper a terapia. Além disso, o perigo de dano estava claro: uma criança em tratamento corria o risco real de ficar sem as sessões.

O que é coparticipação e por que ela não é ilegal quando é excessiva:

Coparticipação é a parte que o próprio beneficiário paga cada vez que usa o plano, além da mensalidade: um percentual ou um valor fixo por consulta, exame, sessão de terapia ou procedimento. A Lei dos Planos de Saúde autoriza esse mecanismo. A cláusula, portanto, pode existir, desde que esteja escrita com clareza no contrato. O problema começa quando o valor deixa de moderar o uso e passa a impedir o tratamento. É aí que entra o limite.

Qual é o limite de coparticipação no plano de saúde?

Hoje não existe uma resolução da ANS com um percentual máximo geral para a coparticipação. Contudo, isso não significa que a operadora possa cobrar quanto quiser. A regulação e a jurisprudência impõem três travas que valem para o seu contrato.

O precedente do STJ que fixou o teto mensal

O caso julgado pelo STJ, relatado pela ministra Nancy Andrighi e decidido pela Terceira Turma em 3 de outubro de 2023, envolvia uma criança em tratamento pelo protocolo Pediasuit. O tribunal considerou a cláusula de coparticipação válida, mas fixou no mesmo acórdão o parâmetro da mensalidade como teto mensal. Por isso, juízes de todo o país vêm aplicando exatamente esse critério quando a cobrança sufoca o tratamento.

Coparticipação no tratamento de autismo: por que a conta explode

Em 2022, a ANS acabou com o limite de sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia (RN nº 541/2022) e passou a exigir a cobertura do método ou técnica indicado pelo médico para os transtornos globais do desenvolvimento, como o TEA (RN nº 539/2022). Foi, sem dúvida, uma conquista das famílias.

Só que, em muitos contratos, a coparticipação passou a funcionar como um novo freio: quanto mais sessões o laudo indica, mais a família paga. Faça a conta com um exemplo ilustrativo: 20 sessões por mês com coparticipação de R$ 40 cada já somam R$ 800, antes de qualquer consulta ou exame. Ou seja, para um plano de R$ 350, é um custo que nenhuma família consegue sustentar por muito tempo.

Por outro lado, os tribunais têm corrigido essa distorção. A própria decisão de Belo Horizonte cita precedente da 3ª Câmara Cível do TJMG, de fevereiro de 2026, que limitou a coparticipação ao valor da mensalidade e permitiu a cobrança do excedente em parcelas. Da mesma forma, no Rio Grande do Norte, a 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça limitou a coparticipação de uma beneficiária com TEA ao valor da mensalidade, conforme noticiado em outubro de 2026. Situação parecida ocorre com reajustes: veja como a Justiça reduziu a mensalidade de um plano de saúde para autista de R$ 2,6 mil para R$ 890.

Limite de coparticipação no reembolso: a retenção também tem teto

Muitas famílias pagam terapeutas fora da rede e pedem reembolso. Nesse formato, contudo, a operadora costuma descontar a coparticipação direto do valor a devolver, e a família nem recebe um boleto: simplesmente recebe menos, ou quase nada. A decisão de Minas Gerais deixou claro que o limite de coparticipação vale também para essas retenções. Portanto, a operadora precisa pagar o reembolso devido, descontando apenas a coparticipação limitada.

7 sinais de que a sua coparticipação pode ser abusiva

A ANS vai criar um limite de coparticipação?

O tema está em discussão. Em 2018, a ANS chegou a editar a RN nº 433, que admitia coparticipação de até 40%, mas a norma foi suspensa pelo STF e revogada pela própria agência no mesmo ano. Posteriormente, na consulta pública sobre a nova política de preços e reajustes, aberta entre dezembro de 2024 e fevereiro de 2025, a ANS propôs coparticipação de no máximo 30% por procedimento, limite mensal de 30% da mensalidade, limite anual de 3,6 mensalidades e uma lista de procedimentos isentos, com destaque para terapias de doenças crônicas, oncologia e hemodiálise.

Em 2026, a agência instalou uma câmara técnica sobre coparticipação e franquia, mas, até a data desta publicação, não há norma aprovada com teto obrigatório. Enquanto a regra não vem, quem fixa o limite de coparticipação, caso a caso, é o Judiciário. Além disso, esperar pode sair caro: cada mês acima do teto é dinheiro que deixa de ir para o tratamento.

Dá para pedir de volta o que foi cobrado acima do limite de coparticipação?

Sim. Além de limitar as cobranças futuras, a ação pode pedir a revisão dos valores já pagos e a devolução do que foi cobrado acima do limite. Por isso, os extratos de coparticipação e de reembolso são a principal prova desse excesso.

Atenção ao prazo. Ao julgar a devolução de valores pagos com base em cláusula abusiva de reajuste de plano de saúde, o STJ fixou prazo de 3 anos (Tema 610). Assim, por cautela, trabalhe com esse prazo também na coparticipação: cobranças mais antigas podem ficar para trás se você deixar para depois.

O que fazer agora: passo a passo

Primeiramente, com os documentos em mãos, peça à operadora, por escrito, a memória de cálculo da coparticipação e guarde o protocolo. Em seguida, se a cobrança continuar acima da mensalidade, o caminho é a ação judicial com pedido de liminar, como no caso de Minas Gerais. Além disso, quando o paciente é criança, a ação não pode tramitar no Juizado Especial (art. 8º da Lei nº 9.099/1995) e precisa ser proposta na Justiça comum, com advogado.

Perguntas frequentes sobre limite de coparticipação

Coparticipação é legal?

Sim. A Lei nº 9.656/1998 (art. 16, VIII) permite a coparticipação, desde que prevista com clareza no contrato. O que é proibido é a coparticipação que funcione como fator restritor severo ao acesso ao tratamento (Resolução CONSU nº 8/1998).

Qual o valor máximo de coparticipação?

Não há teto geral definido pela ANS. O STJ, no REsp nº 2.001.108/MT, adotou como parâmetro mensal o valor de uma mensalidade e, por procedimento, até 50% do valor pago pela operadora ao prestador.

A coparticipação pode ser maior que a mensalidade?

Pela orientação do STJ, o desembolso mensal não deve passar do valor da mensalidade. O excedente pode ser cobrado, mas parcelado nos meses seguintes, respeitando o mesmo teto.

O plano pode cobrar coparticipação nas terapias de autismo?

Pode, se houver previsão contratual. Mas, quando o valor inviabiliza a continuidade das terapias, os tribunais têm limitado a cobrança ao valor da mensalidade.

A operadora pode cancelar o plano por dívida de coparticipação?

Se a cobrança estiver sendo discutida na Justiça, é possível pedir ordem para impedir suspensão ou cancelamento, como fez a Justiça de Minas Gerais no caso descrito neste artigo.

Consigo reaver o que já paguei a mais?

É possível pedir a devolução dos valores cobrados acima do limite. Reúna boletos, extratos e demonstrativos de reembolso e fique atento ao prazo de 3 anos aplicado pelo STJ em casos semelhantes.