O plano de saúde deve cobrir o home care quando houver prescrição médica. O tratamento na modalidade “home care” nada mais é do que o tratamento no âmbito domiciliar do paciente.
Quando o home care pelo plano de saúde é indicado
Normalmente, o médico prescreve o “home care” quando o paciente, com quadro clínico estabilizado, recebe alta do hospital, mas ainda precisa de diversos cuidados médicos ou multidisciplinares. Isso costuma ocorrer em casos mais complexos, em que o paciente precisa, por exemplo, de aparelhos para respirar, para se alimentar ou até para realizar as necessidades fisiológicas.
Além disso, há a possibilidade de tratamento domiciliar em situações mais simples. É o caso, por exemplo, do paciente que precisa de tratamento com fonoaudióloga ou fisioterapeuta, mas não tem condições de se deslocar até os locais de pronto atendimento.
A negativa do plano de saúde ao home care é abusiva
Ocorre que, diariamente, os planos de saúde negam sistematicamente os pedidos de home care. Em geral, justificam que a modalidade de atendimento domiciliar não estaria no rol da ANS e que, portanto, não teriam obrigação legal de prestar essa assistência.
Essa conduta do plano de saúde é ABUSIVA, e a JUSTIÇA vem DERRUBANDO-A sistematicamente. Afinal, se houver PRESCRIÇÃO MÉDICA, O PLANO DE SAÚDE TEM, SIM, A OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O TRATAMENTO HOME CARE, NO ÂMBITO DOMICILIAR.
Vale lembrar, porém, que a discussão sobre tratamentos fora do rol segue critérios definidos pelo STF. Em setembro de 2025, ao julgar a ADI 7.265, o Tribunal fixou requisitos cumulativos para essa cobertura: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise de proposta de atualização do rol; (iii) inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol; (iv) comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas de alto nível; e (v) registro na Anvisa. Por isso, o relatório médico precisa ser completo e bem fundamentado.
Como devo proceder para conseguir o tratamento domiciliar – home care?
O primeiro passo é reunir os documentos necessários. Para isso, peça ao médico um relatório detalhado com toda a situação do paciente, incluindo:
- nome completo do paciente;
- descrição da doença, com CID;
- forma de evidência da doença no paciente, com a descrição das sequelas e dos sintomas pertinentes;
- descrição detalhada dos medicamentos que o paciente usa;
- descrição detalhada dos tratamentos multidisciplinares de que precisa, como fisioterapia, fonoaudiologia etc., com a quantidade de sessões por semana e o tempo de cada uma. É importante explicar o porquê de cada terapia e qual benefício ela vai trazer ao paciente;
- a incapacidade ou situação que levou à prescrição do tratamento em ambiente domiciliar.
Com o relatório em mãos, faça o requerimento administrativo ao plano de saúde e aguarde a negativa, que muito provavelmente virá. Em seguida, leve essa negativa a um advogado de sua confiança, especialista em direito da saúde. Então, o advogado vai pedir ao juiz que OBRIGUE o plano de saúde a custear o tratamento indicado pelo médico.
Quais as chances de ganhar o processo de home care contra o plano de saúde?
Havendo prescrição médica e um bom relatório, as chances de conseguir na Justiça a ordem para o plano de saúde custear o tratamento domiciliar “home care” são muito boas. Afinal, a Justiça vem entendendo que a negativa do plano de saúde é abusiva. Ou seja, se há prescrição médica, o plano deve proporcionar o tratamento adequado ao paciente. Não é o plano quem decide o tratamento, e sim o médico.
Quanto tempo dura esse processo?
Em relação ao tempo, o processo se “divide”, basicamente, em duas partes. Normalmente, o pedido para que o plano de saúde custeie o tratamento em casa ocorre por meio de um pedido “liminar”, ou seja, de imediato. Em geral, a Justiça não demora a analisar esses pedidos, o que costuma acontecer em alguns dias após o recebimento do processo. Depois disso, o processo segue até que o juiz possa analisar com calma os argumentos das duas partes.
O plano de saúde pode ser punido pela negativa do tratamento?
SIM! A Justiça tem entendido que a negativa é abusiva e vai de encontro à dignidade do paciente. Afinal, no momento mais delicado da sua vida, ele não recebe o tratamento necessário à manutenção da sua saúde e da sua vida. Assim, A NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE PODE GERAR O PAGAMENTO DE DANO MORAL A FAVOR DO PACIENTE, com valor que varia de acordo com o juiz que vai julgar o processo.
Dica importante
Se você, ou algum familiar, está realizando algum tratamento médico-hospitalar e quer saber mais sobre a situação, entre em contato conosco. Nossa equipe está pronta para ajudar você com a informação de que precisa. Informação salva vidas!!!
