Todos os dias, recebemos em nosso escritório dezenas de ligações e mensagens sobre a obrigação do plano de saúde de custear tratamentos prescritos pelos(as) médicos(as). As dúvidas aparecem principalmente quando é preciso custear um medicamento de alto custo.
Tendo total consciência da nossa função social, o escritório Marinho Advocacia vem orientando a população, com muito cuidado e paciência, sobre seus direitos relacionados à saúde. Isso vale tanto para a obrigação dos entes públicos quanto para a obrigação dos planos de saúde.
O que a lei dos planos de saúde obriga a cobrir
A verdade é que, quando se fala em plano de saúde, o consumidor tem em mente “apenas” o custeio de consultas, exames e internações. Contudo, a obrigação do plano de saúde é bem mais abrangente do que esses exemplos. Afinal, quem a determina é o artigo 10 da Lei 9.656/98 (a chamada Lei dos Planos de Saúde).
O artigo 10 prevê que o plano de saúde deve oferecer ao consumidor a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar. Assim, deve custear partos e tratamentos das doenças classificadas e listadas pela Organização Mundial da Saúde.
Medicamento de alto custo também é tratamento
Embora o artigo 10 da Lei 9.656/98 traga algumas exceções de custeio, ele impõe ao plano de saúde a obrigação de custear o “TRATAMENTO”. Talvez você não tenha se dado conta, mas tratamento também engloba MEDICAMENTO. E, claro, engloba MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO. Ou seja, o plano de saúde pode, sim, ter a obrigação de custear os medicamentos necessários ao seu tratamento, a depender de alguns critérios.
É importante dizer: se o plano de saúde cobre a patologia, ele deve custear o tratamento prescrito pelo médico, sem qualquer interferência. Em decorrência disso, NÃO cabe ao plano de saúde contestar o tratamento prescrito pelo(a) profissional da saúde. Ao plano cabe, tão somente, cumprir seu dever de custeio, nos termos do art. 10 da Lei 9.656/98.
Por que os planos negam o medicamento de alto custo
Entretanto, diariamente, os planos de saúde negam os pedidos de custeio de medicamentos. Normalmente, apresentam as seguintes justificativas:
- 1ª medicamento não inserido no rol da ANS;
- 2ª tratamento domiciliar;
- 3ª carência contratual.
Na grande maioria das vezes, porém, o Poder Judiciário considera essas negativas abusivas, pois elas limitam a possibilidade de tratamento. Há decisões em todos os tribunais do país que reconhecem a obrigação do plano de custear o tratamento, mesmo quando o medicamento não está no rol da ANS.
Atenção, porém: nesse último caso, a cobertura fora do rol segue critérios definidos pelo STF. Em setembro de 2025, ao julgar a ADI 7.265, o Tribunal validou a Lei 14.454/2022 e fixou requisitos cumulativos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise de proposta de atualização do rol; (iii) inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol; (iv) comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas de alto nível; e (v) registro na Anvisa. Assim, o laudo médico e as provas precisam demonstrar cada um desses pontos.
Da mesma forma, em alguns casos, a Justiça considera abusiva a negativa motivada pelo fato de o tratamento ser domiciliar. Por fim, em alguns casos existe redução da carência contratual, por exemplo, em situações de urgência e emergência. Nesses e em alguns outros casos, o plano não pode negar o fornecimento da medicação com essa justificativa.
A ação judicial é mais acessível do que parece
A ação judicial para garantir o custeio do medicamento de alto custo pelo plano de saúde, embora técnica, é mais acessível e menos burocrática do que se imagina. Normalmente, as pessoas se assustam com a ideia de procurar um(a) advogado(a) e ir à Justiça. Acham que, necessariamente, o processo será caro e demorado.
A verdade é que ele não é tão burocrático, demorado e caro como se pensa. Ao contrário, às vezes a ação judicial é o único meio de garantir a efetividade do tratamento. Além disso, acaba sendo menos custosa, mais rápida e eficiente. Informe-se e você verá como é muito mais acessível do que se pensa.
A grande questão é que os planos de saúde acabam se beneficiando dessa “falta de informação”. Afinal, sai mais barato atender apenas ao consumidor que entra com o processo do que atender a todos os outros que não têm a informação ou que apenas fazem o pedido administrativo.
Então, se você tem plano de saúde e precisa fazer algum tratamento com medicamento de alto custo, saiba que o plano pode ter a obrigação de custear todo esse tratamento. Isso inclui fornecer o medicamento de que você precisa, de acordo com a prescrição do(a) seu(sua) médico(a).
Caso você queira saber mais sobre como proceder e quais documentos serão necessários, entre em contato conosco pelo botão do WhatsApp que está na sua tela. Teremos o maior prazer em ajudar você a ter a informação necessária para fazer valer o seu direito. Podemos ajudar você em qualquer lugar do Brasil!
Flávia Marinho.
CEO do Marinho Advocacia.
Advogada – OAB/RN – 7309.
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