Uma decisão da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal, noticiada nesta semana, respondeu a uma pergunta que chega todos os dias a quem convive com doença crônica: quando o médico prescreve um medicamento e o plano de saúde nega a cobertura, quem tem a palavra final?
A resposta do juiz coube em uma frase, e ela interessa a qualquer pessoa que paga plano de saúde todo mês. Neste artigo, você vai entender o caso, o fundamento da decisão, o que mudou na lei dos planos desde 2022 e por que os três argumentos usados pela operadora nesse processo são exatamente os que mais aparecem nas cartas de negativa.
O caso julgado em Natal
Um paciente diagnosticado com doença de Crohn, uma doença inflamatória intestinal crônica, passou pelos tratamentos convencionais sem obter resposta. Esse percurso tem nome técnico: falha terapêutica. O organismo não respondeu às linhas iniciais de tratamento, e a doença seguiu ativa.
Diante desse quadro, o médico que o acompanha prescreveu o Stelara (ustequinumabe), medicamento biológico indicado para casos de Crohn moderado a grave, nas dosagens de 130 mg e 90 mg. A prescrição veio fundamentada no histórico do paciente: não era a primeira tentativa, era a alternativa depois que as anteriores falharam.
A operadora negou a cobertura com três argumentos: o tratamento seria “experimental”, não constaria nas Diretrizes de Utilização da ANS e seria medicamento de uso domiciliar, sem previsão contratual.
O que a Justiça decidiu
O juiz Tiago Neves, da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal, condenou o plano de saúde a fornecer integralmente o medicamento prescrito, nas dosagens indicadas, e a pagar indenização por danos morais ao paciente, conforme noticiou o Agora RN em 26/08/2026. Um trecho da decisão resume o fundamento:
“É prerrogativa exclusiva do médico assistente, e não da operadora, a definição da melhor estratégia terapêutica para o paciente.”
A sentença também registrou dois pontos que sustentam boa parte das decisões nessa matéria: a relação entre paciente e operadora é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, e a negativa, no caso concreto, foi considerada abusiva. Em outras palavras, o contrato de plano de saúde não é um contrato qualquer entre iguais. Ele envolve, de um lado, uma empresa que administra riscos; do outro, uma pessoa que depende daquele serviço para cuidar da própria saúde.
“Fora do rol da ANS”: a discussão que já foi maior
Dos três argumentos da operadora, o mais conhecido é o do rol. Vale entender a linha do tempo, porque ela explica por que essa expressão perdeu boa parte da força que já teve.
O rol da ANS é a lista de procedimentos e tratamentos que os planos são obrigados a cobrir. Durante anos, discutiu-se nos tribunais se essa lista era o piso da cobertura (uma referência mínima) ou o teto (tudo que estivesse fora dela poderia ser negado).
Em junho de 2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça decidiu que o rol era, em regra, taxativo, admitindo exceções em hipóteses específicas. A repercussão foi imediata: pacientes com doenças raras, transtornos do espectro autista e doenças crônicas viram tratamentos em curso ameaçados.
A resposta veio do Congresso poucos meses depois. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) e estabeleceu que o rol é a referência básica da cobertura, e não o seu limite. Pela regra atual, o tratamento fora do rol pode ter cobertura devida quando existe comprovação de eficácia à luz das evidências científicas, ou recomendação de órgãos técnicos reconhecidos, entre outros requisitos previstos na lei.
Cada caso continua dependendo dos seus documentos e da sua prova. Mas a expressão “fora do rol”, sozinha, deixou de ser o fim da conversa. A decisão de Natal é mais um exemplo de como os tribunais vêm aplicando esse entendimento.
“Experimental”: o que esse rótulo costuma esconder
O segundo argumento da operadora foi o caráter supostamente experimental do tratamento. Aqui há uma distinção que faz diferença na prática.
Tratamento experimental, em sentido próprio, é aquele sem registro sanitário e sem respaldo científico consolidado, ainda em fase de pesquisa. Um medicamento registrado na ANVISA, com indicação em bula ou com uso respaldado por evidências e diretrizes médicas, não se torna experimental só porque a operadora o classifica assim na carta de negativa.
No caso de Natal, o medicamento negado é um biológico consagrado no tratamento da doença de Crohn, prescrito depois de falha das alternativas anteriores. O rótulo de “experimental” não resistiu à análise judicial. Em geral, quando a discussão chega ao Judiciário, o que se examina é o conjunto: registro sanitário, prescrição fundamentada, histórico do paciente e literatura científica.
“Uso domiciliar”: a exceção que virou argumento padrão
O terceiro argumento merece atenção porque aparece cada vez mais. A Lei 9.656/1998 de fato permite, em regra, a exclusão de medicamentos para tratamento domiciliar. Mas essa regra tem exceções previstas na própria lei e interpretação que varia conforme o caso, especialmente quando o medicamento é a continuidade natural de um tratamento coberto, quando é aplicado sob supervisão ou quando é a única alternativa terapêutica eficaz para o quadro.
Os tribunais têm examinado esse argumento com a mesma lupa dos demais: a exclusão contratual genérica não costuma prevalecer quando esvazia a finalidade do contrato, que é assegurar o tratamento da doença coberta. Negar o remédio essencial e manter a cobertura da doença, na prática, seria cobrir a doença e negar a cura possível.
Por que a prescrição do médico pesa tanto
Decisões como a de Natal seguem uma lógica que os tribunais têm repetido: quem conhece o quadro clínico, o histórico e as tentativas anteriores de tratamento é o médico assistente. A operadora administra o contrato; ela não examina o paciente, não acompanha a evolução da doença e não responde clinicamente pelo resultado.
Quando a negativa administrativa se sobrepõe à indicação médica fundamentada, o Judiciário tem sido chamado a reequilibrar essa relação. E o critério que se consolidou é o da decisão de Natal: a estratégia terapêutica é do médico. À operadora cabe discutir, quando for o caso, os requisitos legais da cobertura, e não a escolha clínica em si.
E os danos morais?
No caso de Natal, além do fornecimento do medicamento, a operadora foi condenada a indenizar o paciente. Esse ponto merece explicação, porque nem toda negativa gera dano moral.
Em geral, a jurisprudência reconhece a indenização quando a negativa agrava a situação de aflição psicológica de quem já está fragilizado pela doença: o paciente que precisa do tratamento para conter a progressão do quadro e recebe um “não” administrativo no momento de maior vulnerabilidade. É essa combinação, doença ativa, urgência do tratamento e recusa indevida, que costuma transformar o descumprimento contratual em dano indenizável.
Recebeu uma negativa? O que costuma pesar nesses casos
De forma geral, três documentos contam a história completa em discussões desse tipo:
- a prescrição do médico assistente, com a indicação do tratamento e a justificativa clínica;
- o relatório médico que documenta as tentativas anteriores e as falhas terapêuticas;
- a negativa do plano por escrito, com o motivo alegado.
Quem recebe uma negativa tem o direito de exigi-la por escrito. Esse papel permite entender o argumento da operadora e avaliar, com orientação profissional, os caminhos possíveis. Antes ou além da via judicial, existe também o caminho administrativo: a reclamação na própria ANS, que notifica a operadora e exige resposta em prazos definidos.
Perguntas rápidas
Plano de saúde pode negar medicamento prescrito pelo médico?
Pode haver negativa em situações específicas previstas em lei e no contrato. Mas a escolha do tratamento é do médico assistente, e a negativa baseada apenas em classificação administrativa (“fora do rol”, “experimental”) tem sido revista pelos tribunais quando existe prescrição fundamentada e respaldo científico.
O que significa “fora do rol da ANS”?
Significa que o procedimento não está na lista de cobertura obrigatória da ANS. Desde a Lei 14.454/2022, o rol é referência básica, e tratamentos fora dele podem ter cobertura devida quando comprovada a eficácia à luz das evidências científicas, entre outros requisitos.
Negativa de cobertura gera indenização?
Nem sempre. Em geral, os tribunais reconhecem danos morais quando a recusa indevida agrava o sofrimento de quem já está doente e depende do tratamento negado, como no caso julgado em Natal.
O que fazer ao receber uma negativa do plano?
Exigir a negativa por escrito, reunir a prescrição e o relatório médico e buscar orientação profissional para avaliar o caso. A reclamação administrativa na ANS também é um caminho disponível.
Fonte
Agora RN, 26/08/2026: Justiça obriga plano a fornecer medicamento para doença de Crohn.
Flávia Marinho. Advogada OAB/RN 7.309 · Marinho Advocacia · Telefone: (84) 2010-4100
Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise individual do seu caso por um profissional da sua confiança.
