Todos os dias recebemos em nosso escritório dezenas de ligações e mensagens nos questionando sobre a obrigatoriedade do plano de saúde em custear tratamentos prescritos pelos(a) médicos(a), principalmente quando é necessário o custeio dos chamados “medicamentos de alto custo”.
Tento total consciência da nossa função social, o escritório Marinho Advocacia vem, com muito cuidado e paciência, orientando a população sobre seus direitos relacionados à saúde, seja no tocante a obrigatoriedade dos entes públicos, seja no tocante a obrigatoriedade dos plano de saúde.
A verdade é que quando se fala em plano de saúde o consumidor tem em mente “apenas” o custeio de consultas, exames e internações. Contudo, a obrigação do plano de saúde é bem mais abrangente do que esses exemplos que citei e é determinada pelo artigo 10 da Lei 9656/98 (a chamada lei dos planos de saúde).
O artigo 10 traz em seu texto que o plano de saúde deve dispor ao consumidor a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, devendo custear partos e tratamentos das doenças classificadas e listadas na Organização Mundial da saúde.
Embora o artigo 10 da lei 9656/98, acima citado, traga algumas exceções de custeio, ele impõe ao plano de saúde a obrigação de custeio de “TRATAMENTO”. Talvez você não tenha se dado conta, mas tratamento também engloba MEDICAMENTO. E, claro, engloba MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO. Isso quer dizer que o plano de saúde pode sim ser obrigado a custear os medicamentos necessários ao seu tratamento, a depender de alguns critérios.
É importante que se diga. Se o plano de saúde traz cobertura da patologia ele deve custear o tratamento prescrito pelo médico, sem qualquer interferência do plano de saúde. Em decorrência disso, tem-se que NÃO cabe ao plano de saúde contestar o tratamento prescrito pelo(a) profissional da saúde. Ao plano, cabe, tão somente cumprir seu dever de custeio, nos termos do que determina o art. 10 da Lei 9659/98.Entretanto, o que se observa é que diariamente, os planos de saúde negam os requerimentos de custeio de medicamentos, normalmente apresentando as seguintes justificativas:
1ª Medicamento não inserido no rol da ANS;
2ª Tratamento domiciliar;
3ª Carência contratual;
Cumpre registrar que na grande maioria das vezes, essas negativas são consideradas abusivas pelo poder judiciário, pois limita a possibili8tade de tratamento. Existem decisões em todos os tribunais do país que entendem pela obrigatoriedade do custeio do tratamento pelo plano de saúde, mesmo quando o medicamento não está inserido no rol da ANS. Da mesma forma, tem-se que em alguns casos, é considerada abusiva a negativa do tratamento em razão do tratamento ser domiciliar. Por fim, registre-se que em alguns casos, existe redução de carência contratual, quando, por exemplo, é caso de urgência e emergência, não podendo, o plano, nesses casos e em alguns outros, negar o fornecimento da medicação com essa justificativa.
A ação judicial que tem como objetivo garantir o custeio do tratamento com medicamento de alto custo pelo plano de saúde, embora técnica, é mais acessível e menos burocrática do que se imagina. Normalmente, as pessoas se assustam com o fato de procurar um(a) advogado(a) e ir a justiça. Acham que, necessariamente, será um processo caro e demorado. A verdade é que não é tão burocrático demorado e caro como se pensa. Ao contrário, as vezes ingressar com aa ação judicial é o único meio de se garantir a efetividade do tratamento e acaba sendo menos custoso, mais rápido e eficiente. Informe-se e você verá como é muito mais acessível do que se pensa.
A grande questão é que os planos de saúde acabam se beneficiando desta “falta de informação”. Sai mais barato atender apenas ao consumidor que entra com o processo do que atender a todos os outros que não sabem da informação ou que apenas solicitam de forma administrativa. Então, se você você tem plano de saúde e está precisando fazer algum tratamento com medicamento de alto custo, saiba que o plano pode vir a ser obrigado a custear todo esse tratamento, inclusive, fornecendo o medicamento que você precisa, de acordo com o que foi passado pelo(a) seu(a) médico(a).
Caso você queira saber mais informações de como proceder, sobre quais documentos serão necessários, entra em contato conosco no botão do whatsapp que está na sua tela. Teremos o maior prazer em ajudar você a ter a informação necessária para fazer valer seu direito Podemos te ajudar em qualquer lugar do Brasil!
Flávia Marinho.
CEO do Marinho Advocacia.
Advogada – OAB/RN – 7309.
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Whatsapp: (84) 99406-1936.
